É desenvolvido através da educação e do monitoramento à saúde realizado pela Equipe Multidisciplinar.

Seu objetivo é a manutenção e estabilização clínica do paciente e o controle dos fatores de risco, promovendo ainda uma conscientização para o autocuidado. Busca também detectar precocemente as descompensações clínicas, evitando assim internações desnecessárias.